附件1

青海省工业和信息化厅政府信息公开申请表

申请人信息	公

民	姓 名
工作单位
证件名称
证件号码
联系地址
邮政编码
联系电话
传 真
电子信箱
法人或者其他组织	名 称
统一社会

信用代码
法人代表
联 系 人
联系电话
传 真
联系地址
电子信箱
申请人签名或盖章
申请时间
所需信息情况	所需信息的内容描述
选填部分
所需信息的用途
信息的指定提供方式

□纸质

□电子邮件

□光盘	获取信息的方式

□邮寄

□快递

□电子邮件

□传真

□自行领取/当场阅读、抄录
□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式